ED治療薬の処方を受ける方の問診表

住所：〒　　　‐　　　　　

氏名：

生年月日：Ｔ・Ｓ・　　年　　　月　　　日

TEL:　　　　　　　　　　FAX：

E−mail:

身長：　　　　　　　　体重：　　　　

血圧：　　　　　　　　

脈拍数：　　　　　　　不製脈：有　　無　

問診表

（１）心臓・血菅等（狭心症、心筋梗塞、胸痛）の病気であって、

現在治療をしていますか？

有　　無

（２）血液の病気があって、現在治療をしていますか？

（白血病、多発性骨髄腫、鎌状赤血球性貧血）　　有　　無

低血圧症（９０未満／５０未満）、があって、

現在治療していますか？　　　　　　　　　　　　　有　　無

（４）脳梗塞や脳出血があって現在治療をしていますか？

（最近６ヶ月以内に）　　　　　　　　　　　　　　有　　無

（５）重度の肝障害（黄疸等がある方）があって

          現在治療をしていますか？　　　　　   　　　　　　　有　　無

（６）重度の肝臓の病気があって（賢不全で透析治療等を行っている）、

現在治療していますか？　　　　　　　　　　　　　有　　無

（７）胃・十二指腸、または出血性の病気があって、

現在治療していますか？　　　　　　　　　　　　　有　　無

（８）網膜色素変性症があって、現在治療していますか？

有　　無

（９）ペニスの精造に異常（屈曲している等）がありますか？

有　　無

（１０）以前　本済（ED治療薬）を服用して、本剤の成分に対して

アレルギーの既往歴がありましたか？　　　　　　　有　　無

（１１）現在服用している薬はありますか？　　　　　　　　有　　無

有の場合は記入して下さい

（　　　　　　　　　　　　　　）